赵玉沛
中国科学院院士，医院院长，中国科协副主席，中华医学会常务副会长、外科学分会主任委员
腰椎间盘突出是一个古老而又年轻的疾病，说古老是由于自人类直立行走以来，整个脊柱特别是靠近骨盆基座部位的腰椎便承受了巨大的压力，这有别于四足爬行动物，可以说腰椎间盘突出的历史等于人类的历史；说它年轻时因为对于腰椎间盘突出的认识到目前不到年。
腰椎间盘突出的历史
其实早在公元前就有该病表现-腰腿痛的描述，并且在圣经旧约创世纪中也记录了犹太人祖先雅各（Jacob）一瘸一拐的原因，部分学者认为这是关于坐骨神经痛的早期记录。到医学之父希波克拉底时，有了对坐骨神经痛症状较为详细的描述，此后逐渐认识到这种病虽然在所有年龄人群中都有，但中年人中最多，和运动以及搬运重物有关。
随着现代医学中解剖学和病理学的发展，坐骨神经痛的原因才逐渐被揭示，最开始取出的突出间盘被误认为是椎管内的“内生软骨瘤”，后经过证实其结构和成分与椎间盘完全一致才彻底为其正名。
神经外科医生Mixter和病理学家Barr在年新英格兰杂志发表的文章系统提出了“腰椎间盘突出症”的概念，开启了腰椎间盘突出治疗的新历史。
那什么是腰椎间盘突出呢？
椎间盘是图中淡蓝色的那部分，主要是承担重量，分散负荷，提供活动的作用，它就像个一个含水的袋子里面装了一个小球。既有弹性，又有一定的力量。作为小球的髓核可以在脊柱不同的姿势状态下顺势滚动。
在弯腰的时候脊柱前方压力大，髓核就往后跑，后仰的时候，髓核就往前方跑。这样在正常的生活中，理论上讲，椎间盘突出向前和向后突出的概率应该是一样的。
但是大家常常听到的是椎间盘向后突出，很少听到有向前突出的。这里有一个很重要的原因，在椎体的前后各有一个很长的韧带来维持脊柱的稳定，防止它过度的屈伸，其中前面的较宽，而后面的较窄，这样髓核这个小球在前后乱跑的时候，后面对于它的限制少，因而很容易就突出来了。
但腰椎间盘突出并不等同于腰椎间盘突出症，当椎间盘向后突出占据了腰椎管的空间并对其内容物如神经、硬膜等产生压迫刺激的时候产生相应的腰腿痛症状时才称为腰椎间盘突出症，单纯的腰椎间盘突出只是一个影像学的描述，并不是临床疾病诊断。
腰椎间盘突出的表现和病程转归
腰椎间盘突出以后随着突出的程度和时间的变化会表现出不同的临床症状，如下图，椎间盘从膨出、突出，直到脱垂并游离在椎管内，程度逐渐加重，由于椎间盘中的髓核通常被封闭在纤维环之内（周围红色组织），当其突破纤维环后会产生较为剧烈的炎症刺激反应，所以在起病之初，即使影像学显示突出不是非常严重的患者也会有较为明显的下肢放射痛。
受累神经在局部炎症刺激和机械性压迫的双重作用下慢慢水肿，进而导致椎管内局部的空间更加狭窄，形成恶性循环，症状逐渐加重。如果此时能够严格卧床休息、牵引，从而可以减少对腰椎负荷，同时口服非甾体类消炎镇痛药物、消肿和神经营养药，必要时可以给予神经根阻滞，在多管齐下的治疗下，局部炎症和神经水肿的情况会慢慢好转，临床症状明显减轻，这也是腰椎间盘突出症患者初次发病有大约80%左右可以保守治疗取得非常不错效果的基础。
突出的椎间盘可以自发吸收吗？
虽然局部反应大大减轻，但突出的椎间盘仍然存在，它所导致的机械性压迫并没有解除。那这时是不是就一定要手术处理呢？并不是的，人体是非常精密的有机整体，可以主动修复自己，在这种非正常组织（髓核）外漏的情况下，会激活人体的自身免疫反应，导致局部免疫炎症细胞聚集，并对髓核进行消融包裹，突出的髓核会部分甚至全部被吸收掉，下图就是新英格兰杂志报道的一名29岁女性腰椎间盘突出患者经过5个月保守治疗后巨大间盘完全自发吸收的情况。
当然也不是每一个腰椎间盘突出分患者都会如此好运，有作者研究表明：突出的越厉害（突破后纵韧带到达硬膜外），局部血供越丰富（血管造影髓核周围明显强化）的发生缩小的可能性越大（可以理解为这种情况下更容易激活人体免疫反应被炎性血管包裹吸收）。当髓核不能够被完全吸收时就会残留，如果压迫症状依然存在，且明显影响到日常工作生活，那就需要考虑手术治疗了，否则神经受压时间越长压迫越重，即使手术，术后恢复也更慢，且突出髓核逐渐钙化，会增加手术难度。
微创化椎间盘突出的手术治疗
腰椎间盘手术的发展经历了不同的阶段，随着手术的进步和快速康复理念的提出，目前单纯腰椎间盘突出的治疗已经和传统的大开刀有了非常大的区别。在尽可能不破坏腰椎后方肌肉韧带等稳定结构的前提下，通过各种现代化的器械深入椎管内，在直视下将突出的椎间盘取出，术中通过镜头及成像系统，可以将视野放大，操作更加精准，出血更少，术后康复也更快。
图A单个通道，经过腰椎后方（椎板间镜PEID适合于L4-5或L5-S1）或侧方（椎间孔镜PELD适合于L1-4）到达椎间盘突出位置，伤口（通道直径）约7mm左右。
图B经腰椎后方，相当于传统的椎板小开窗，有光源无成像系统，直视下操作，伤口约1-1.5cm。
图C双通道脊柱内镜，是在图A的基础上，采用了类似膝关节镜的操作方式，术中效率更高。
腰椎间盘突出患者日常注意
无论是手术还是保守治疗的椎间盘突出患者，需要注意的是如何避免临床症状的再出现（而不是单纯
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